سلام متن استشهادیه رو میتوان به این صورت نوشت: «بسمه تعالی؛ اینجانبان امضاکنندگان ذیل این استشهادیه شهادت میدهیم آقای ..... همسر خانم ..... از تاریخ ..... منزل مشترک به نشانی: ................، را ترک نموده است و تاکنون به منزل بازنگشته است». در پایان کلیه شهود باید مشخصات کامل و سبب اطلاع و آگاهی خود را نوشته و استشهادیه را امضا کنند.