احتراماً اينجانب دارنده حساب جاري…………… شماره…………… از بانك…………….. شعبه…………….. شهرستان……………… دسته چك خود/ چک خود را كه محتوي…………. برگ سفيد بدون امضا بوده از شماره……………….. الي………….. در تاريخ………………. مفقود نموده‌ام يا مورد سرقت واقع شده، ضمن اينكه به كسي مظنون نيستم به لحاظ جلوگيري از سوء استفاده تقاضا دارد در اجراي تبصره ماده 14 قانون صدور چك گواهي تقديم شكايت جهت ارايه به بانك مذكور در اختيار اينجانب قرار گيرد. با احترام محل امضا- مهر- انگشت

... ...... با کمال احترام به استحضار میرساند اینجانب ......... فرزند ....... با شماره ملی ............ در تاریخ ........ دست چک......... برگه ای خود را از شماره .... الی ..... بر عهده بانک...... را مفقود نموده ام . علیهذا برای جلوگیری از هر گونه سوءاستفاده مراتب را به عرض شما رسانیده و تقاضای صدور دستور مقتضی به بانک مربوطه جهت توقیف آن مورد استدعاست . موفق باشید . فقط مواظب ماده 14 قانون چک باشید که اگر به عمد یا به تقصیر حساب خود را بسته و از پرداخت چک مصدوره خود امتناع نمایید مجازات سنگیپی در انتظار شما خواهد بود .