دادستان محترم عمومی و انقلاب شهرستان ...

با سلام 

اینجانب ... فرزند ... دارای شماره ملی... و شماره تماس ... ساکن ... به استحضار عالی می‌رساند:

فرزند اینجانب به نام ... متولد... متأسفانه مدت مدیدی است که به دام اعتیاد به مواد مخدر  گرفتار گردیده است. با وجود تلاش‌های مکرر و مستمر خانواده جهت ترک و درمان اختیاری، نامبرده حاضر به پذیرش درمان نبوده و به دلیل وابستگی شدید، اقدام به سلب آسایش عمومی خانواده، تهدید، پرخاشگری و ایجاد مخاطرات جدی جانی و مالی برای اهل منزل نموده است؛ به نحوی که ادامه این وضعیت آرامش و امنیت خانواده را به طور کامل مختل ساخته است.

لذا با عنایت به مراتب فوق و به استناد ماده ۱۶ قانون اصلاح قانون مبارزه با مواد مخدر، از محضر عالی استدعای صدور دستور مقتضی به کلانتری محل / پلیس مبارزه با مواد مخدر جهت اعزام و دلالت نامبرده به مراکز درمانی، بازپروری و نگهداری مجاز (کمپ ترک اعتیاد) را دارم تا بدین‌وسیله علاوه بر درمان وی، از بروز حوادث ناگوار خانوادگی جلوگیری به عمل آید.

با نهایت احترام

متنی تخصصی توسط وکیل متخصص تنظیم گردد