ریاست محترم دادگاه خانواده

با سلام و احترام

اینجانب … فرزند …، با توجه به اینکه حدود دو سال و نیم است فرزندم را ملاقات نکرده‌ام و اخیراً مطلع شده‌ام که طفل هنگام گریه دچار بی‌حالی و بیهوشی می‌شود، از محضر آن مقام محترم تقاضا دارم به منظور حفظ سلامت جسمی و روحی فرزند، دستور معرفی وی به پزشکی قانونی و انجام معاینات و بررسی‌های تخصصی لازم صادر فرمایید تا وضعیت سلامت کودک به صورت رسمی احراز و گواهی مربوطه در پرونده ثبت گردد.

با تشکر و احترام
نام و نام خانوادگی
تاریخ

سلام  اگر فرزند به علت کوتاهی زوجه دچار بیماری شده  باشد  شما می‌بایست شکایت کیفری بر علیه زوجه مطرح نمایید و درخواست معرفی فرزند به پزشکی قانونی را نمایید 

درود در شرح لایحه  خود، به غیبت طولانی مدت از ملاقات فرزند (دو سال و نیم) و مشاهدات اخیر مبنی بر بیهوش شدن کودک هنگام گریه اشاره کنید. هدف از این اقدام، اخذ گواهی سلامت و وضعیت جسمانی فرزند قبل از مراجعه حضوری ایشان است. همچنین، با توجه به طرح دعوای عدم تمکین، این گواهی می‌تواند در روند رسیدگی به پرونده شما مؤثر واقع شود