خواهان: آقای... خوانده : ... وکیل یا نماینده قانونی : تعیین خواسته و بهای آن: دلائل و منضمات دادخواست : ریاست محترم دادگاه عمومی و حقوقی شهرستان... با سلام احتراماً، به استحضار عالی می رساند : اینجانب یک دستگاه خودرو... مدل 1404 به شماره شهربانی ایران... نزد خوانده محترم به امانت گذاشتم حالیه متوجه شدم که نامبرده در طول مدت مزبور از خودرو استفاده نموده و با مراجعات مکرر به مشار الیه و ارسال اظهارنامه شماره000 از استرداد خودرو موصوف استنکاف می ورزد . لذا با تقدیم این دادخواست بدوا با استناد به مواد 108 و 122 قانون آئین دادرسی دادگاههای عمومی و انقلاب در امور مدنی صدور قرار تامین عین خواسته از خودرو فوق الذکر و در ماهیت مستندا به مواد 198 و  519 قانون مذکور و مواد 619 و 620 قانون مدنی صدور حکم بر محکومیت خوانده به استرداد مال امانی  (یک دستگاه  خودرو... مدل 1404 با شماره شهربانی ایران... ) با احتساب کلیهه خسارات قانونی مورد تقاضاست. با تشکر و تجدید احترام