ریاست محترم شعبه ... دادگاه عمومی حقوقی
با سلام و احترام،
اینجانب [نام و نام خانوادگی شما]، به عنوان خواهان پرونده شماره ...، به استحضار میرسانم که با خوانده، آقای/خانم [نام خوانده]، در خصوص موضوع پرونده و مطالبات ناشی از چکهای موضوع شکایت به توافق رسیده و با رضایت کامل طرفین، معاملهای که مبنای صدور چکها بوده، فسخ گردیده است.
همچنین اینجانب چکهای مربوطه را پس داده و مراتب فسخ معامله در ظهر برگ مبایعهنامه نیز مکتوب شده است. از آنجا که توافق مذکور به صورت کامل اجرا شده و دیگر ادعایی در خصوص این پرونده ندارم، بدین وسیله از محضر دادگاه تقاضا دارم نسبت به رفع اثر از حکم جلب صادره به شماره ... اقدام فرمایید.