با سلام و احترام  
بدین‌وسیله به استحضار می‌رساند با توجه به شرایط پیش‌آمده، امکان بازگشت به محل کار در تاریخ مقرر برای اینجانب فراهم نمی‌باشد.  
لذا خواهشمند است با تمدید مرخصی اینجانب تا تاریخ ... موافقت فرمایید.  
پیشاپیش از حسن همکاری و توجه شما سپاسگزارم.

با تشکر  
 

سلام

جناب آقای/سرکار خانم[نام‌خانوادگی مدیر]

مدیریت محترم[نام بخش یا شرکت]

با سلام و احترام

به استحضار می‌رساند اینجانب[نام شما]، با توجه به[دلیل تمدید؛ مثلاً: ادامه بیماری / مسائل خانوادگی / عدم تکمیل امور شخصی]، متأسفانه امکان بازگشت به محل کار در تاریخ مقرر را ندارم. لذا خواهشمندم دستور فرمایید مرخصی اینجانب به مدت[تعداد روز] روز، از تاریخ[تاریخ شروع] تا[تاریخ پایان] تمدید گردد.

پیشاپیش از حسن نظر و مساعدت شما سپاسگزارم.

با احترام

[نام و نام‌خانوادگی شما]

[تاریخ]