درباره دادراه پایگاه دانش مقالات حقوقی نکات حقوقی

مشاوره حقوقی رایگان - شکایت از بیمه تکمیلی

با سلام من خانم مجردی هستم که که بیمه پایه تامین اجتماعی و بیمه تکمیلی رو تحت پوشش پدرم دارم.حدود 18 ماهه با تشخیص روانپزشک از خدمات روانکاوی برای کنترل اضطراب استفاده میکنم.تقریبا هر 10 جلسه، بیمه ی تکمیلی برای اینکه هزینه های روانکاوی رو پرداخت کنه نامه از روانپزشک میخواست که من نامه رو ارائه و هزینه ها هم توسط بیمه پرداخت میشد.اما حدودا 6 ماهه بیمه هر بار مدارک جدیدی از من میخواد مثلا توضیح روند درمان با ذکر دقیق مرحله ی درمان! من این نامه رو هم ارائه دادم ولی بیمه ادعا کرد سقف جلسات در طول قرارداد تکمیل شده و هزینه ای پرداخت نمیکنه! حالا سوال بنده اینه: با توجه به اینکه هیچ کجای سایت شرکت بیمه یا بیمه نامه قید نشده که جلسات روان درمانی سقف داره، من میتونم از بیمه ی تکمیلی به بیمه مرکزی شکایت کنم و درخواست پرداخت هزینه ها رو بکنم؟ طبق نظر روانپزشک و روانکاو طول درمان من هنوز کامل نشده. و ابنکه احیانا با شکایت من، بیمه تکمیلی میتونه برای سال بیمه ای اتی از قراداد با من امتناع کنه؟؟ با تشکر

پاسخ ها

اگر در بیمه‌نامه یا شرایط قرارداد تکمیلی شما سقف تعداد جلسات یا سقف تعهد برای خدمات روان‌درمانی ذکر نشده باشد، می‌توانید با ارائه بیمه‌نامه، مدارک درمان و پاسخ شرکت بیمه در سامانه بیمه مرکزی (bimehmarkazi.ir) شکایت ثبت و مطالبه پرداخت هزینه‌ها را پیگیری کنید. شکایت شما مانع قانونی برای ادامه یا تمدید پوشش بیمه‌ای نیست، اما شرکت بیمه می‌تواند در قرارداد سال بعد طبق شرایط عمومی قرارداد گروهی، سقف تعهد یا شرایط پوشش را تغییر دهد.

شما میتونید شکایت کنیدو چنانچه تعرفه ای برای آن دارد باید اقدام کند

سلام معمولاً خیر، چون شما بیمه‌شده تبعی پدر هستید و قرارداد به‌صورت گروهی بسته شده است شرکت بیمه معمولاً افراد را جداگانه حذف نمی‌کند مگر در موارد خاص اما دو نکته وجود دارد ممکن است در سال بعد کل قرارداد گروهی تغییر کند یا شرکت بیمه عوض شود که ربطی به شکایت فردی ندارد در بیمه‌های انفرادی گاهی سختگیری بیشتر است، ولی در بیمه‌های گروهی معمولاً چنین مشکلی پیش نمی‌آید  پیشنهاد عملی قبل از شکایت این کارها را انجام دهید و از بیمه استعلام کتبی سقف دقیق خدمات روان‌درمانی در قرارداد بگیرید و اگر نتوانستند ماده قراردادی نشان دهند، در سامانه بیمه مرکزی شکایت ثبت کنید و در متن شکایت بنویسید که و در قرارداد سقف ذکر نشده و قبلاً جلسات پرداخت می‌شده و اکنون بدون مستند قراردادی پرداخت قطع شده

سوالات مرتبط

وکلای متخصص