اینجانب مقر با مشخصات فوق در کمال صحت وساامتدعقل وبا اختیار وطیب خاطر ود معیت شهود خود وبراساس توافق به عمل آمده اقرار می کنم که به نحو غیر قابل رجوع ذمه مقر له )همسر( خودرا از کلیه اقلام مهریه مندرج در سند نکاحیه شماره دفتر ازدواج ونیز از سایر حقوق مالی که بر ذمه زوج دارم از جمله نفقه واجرت المثل ایام زوجیت ونفقه ایام عده ونحله وتصنیف اموال بری نمودم ولذا ذمه نامبرده از دیون موصوف ابرا گردیده واز ابن لحظه به بعد در ابن خصوص هیچگونه ادعا ومطالبه ای نداشته ونخواهم داشت وحق رجوع از این دیون را اسقاط نمودم وهرگونه ادعا در ابن خصوص از دعاوی عاطله وباطله بوده واز درجه اعتبار ساقط وغیر قابل استماع در مراجع ذیصلاح خواهد بود این سند فقط در نفس اقرار به ابرا ذمه ازمهریه وسایرحقوق مالی معتبر است