بیمه شدگان شاغل در مشاغل سخت و زیانآور و کارفرمایان پس از دریافت فرم مربوطه از ادارات کل تعاون، کار و رفاه اجتماعی محل سکونت یا اشتغال و تکمیل آن میبایست تقاضای خود را طبق فرم اداره کل تعاون، کار و رفاه اجتماعی استان یا اداره تعاون، کارو رفاه اجتماعی شهرستان محل اشتغال خود تحویل و رسید دریافت نمایند.