باسلام. بنده متن زیر را به صورت دست نوشته روی کاغذ عادی نوشته ام و خانم بنده امضا و اثر انگشت زده و با خط خودش نوشته : (تمام مطالب فوق رو مطالعه نموده و قبول دارم). آیا با داشتن این برگه از دادن مهریه معاف میشوم؟ با تشکر اینجانب ... ، فرزند .... ، به شماره شناسنامه.. .. ، صادره از ... ، دارای شماره ملی ..... ، با طیب خاطر و رضایت کامل ، اقرار می نمایم که به موجب این سند ، تمامی مهریه مندرج در سند نکاح به شماره .... را به زوج ، جناب آقای ......... فرزند ...... به شماره شناسنامه .... و شماره ملی .... صادره از ..... ، بذل و بخشش نموده و زوج نیز ، قبول بذل نمودند . در ضمن ، اینجانب ، هیچگونه حق و ادعایی نسبت به موارد مذکور ، نداشته و حق هرگونه اعتراض و ادعایی را در این خصوص ، در آینده ، از خود سلب و ساقط می نمایم.