اینجانب به موجب کپی مصدق عقدنامه شماره … مورخ … دفترخانه شماره … شهرستان … با خوانده عقد ازدواج دائم منعقد کرده ام. در طول زندگی مشترک با توجه به اختلافات متعددی که بوجود آمد اینجانب با خوانده به موجب طلاقنامه شماره … مورخ … شهرستان … از یکدیگر جدا شدیم. در ابتدای ازدواج لیست سیاهه جهیزیه تهیه کردیم که نشان می دهد جهیزیه متعلق به بنده است و این لیست پیوست شده است. با وجود مراجعات بسیار اینجانب و همچنین ارسال اظهارنامه به شماره … مورخ … خوانده از استرداد جهیزیه خودداری می کنند