اینجانب ... حسب دادنامه شماره ... مورخ ... صادره از شعبه ... دادگاه عمومی ... به پرداخت مبلغ ... ریال در حق خانم/آقای ... محکوم گردیده ام؛ نظر به مشکلات متعدد/ عدم دسترسی به اموالم و با توجه به مستندات تقدیمی، صدور حکم به اعسار اینجانب از پرداخت مبلغ محکوم به / تقسیط مبلغ محکوم به، مورد استدعا میباشد