با سلام
احتراماً به استحضار می رساند:
آقای/خانم … در تاریخ … در محل … (مکان وقوع جرم) به بنده حمله ور شده و اینجانب را با … (وسیله ضرب و جرح) مورد ضرب و جرح قرار دادند که از ناحیه … دچار جراحات و آسیب شدیدی شدم که به بیمارستان منتقل شده و به مدت … بستری بودم. همچنین با معرفی اینجانب به پزشکی قانونی در گزارشی به … در تاریخ … شماره … وضعیت بنده را شرح دادند. در حال حاضر نیز به دلیل شدت جراحات بهبودی کامل پیدا نکرده ام