با سلام
احتراماً به استحضار می رساند:
اینجانب با مشتکی عنه به دلیل اختلاف در موضوع ………….. دچار مشکلاتی شدیم که چندین بار به کشمکش و مشاجره منجر گردید. ایشان در تاریخ ………. در خیابان ………….. به بنده حمله ور شدند و اقدام به اسید پاشی کردند که از ناحیه …….. دچار آسیب شدیدی شدم و به مدت …… روز در بیمارستان بستری شدم. چند نفر از اهالی محل نیز حاضر و شاهد در صحنه بودند.