اینجانب به استناد تصویر مصدق عقدنامه شماره … مورخ … با خوانده عقد ازدواج دائمی در دفترخانه شماره … شهرستان … منعقد نموده ام که ایشان بدون دلیل قانونی و شرعی موجه و بدون کسب رضایت اینجانب در تاریخ … زندگی مشترک را ترک کرده اند. در ضمن سکونت و زندگی مشترک با بنده برای ایشان هیچ نوع ضرر مالی، بدنی یا شرافتی را در پی ندارد. اینجانب با وجود مراجعات مکرر اقدام به ارسال اظهارنامه به شماره … تاریخ … نیز نمودم که خوانده حاضر به تمکین و بازگشت