ماده 1- طرفین قرارداد:
موکل: خانم …………….. فرزند …………. دارای شناسنامه شماره ……….. صادره از …………… متولد ……………….. شماره تلفن …………………… ساکن ………………………………………………………. وکیل: خانم/آقای ……………………… فرزند ……………. دارای شناسنامه شماره ………….. صادره از ……………… متولد ………………….. شماره تلفن …………………….. ساکن ………………………………………………………….
ماده 2- مورد وکالت (موضوع قرارداد): مطلقه نمودن موکل از قید زوجیت آقای …………………. به هر قسم طلاق اعم از بائن، رجعی، خلع یا مبارات با هر شرط و به هر طریق اعم از اخذ مهریه و نفقه و یا بذل آن و یا بذل عین مهریه یا معادل، یا کمتر و یا بیشتر از مهریه و با هر شرط ضمن‌العقد