اینجانب ……. فرزند …….. دارای شماره شناسنامه ……. کد ملی ……….. صادره از …….. متولد ………. ساکن …………………………. تلفن ثابت …………… همراه ………..
به موجب این سند رسمی یا عادی متعهد به پرداخت دینی که خانم/آقای ……………. فرزند …….. دارای شماره شناسنامه …….. کد ملی ……….. صادره از ………… متولد ……… ساکن ………………………… تلفن ثابت ………….. همراه ……….