اینجانب به استناد کپی مصدق عقدنامه شماره… مورخ… دفتر ازدواج شماره… شهرستان…، با …… عقد ازدواج دائمی منعقد کرده ایم. حاصل این ازدواج در خلال مدت …… ماه/سال بدون فرزند/ دارای فرزند/فرزندانی بوده/نبوده است. با توجه به اختلافات پیش آمده و نبود تفاهم در زمینه های گوناگون زندگی مشترک و برای جلوگیری از آسیب های روحی و مادی با گفتگوهای فراوان تصمیم به جدایی گرفته ایم که مراتب آن در جلسه رسیدگی به حضور دادگاه محترم خواهد رسید