با سلام
احتراماً به استحضار می رساند:
مشتکی عنه … فقره چک به شماره ………. در تاریخ ……… عهده بانک …… در شهرستان ……… شماره ……… به مبلغ ………. ریال به دلیل بدهی در وجه بنده صادر نمودند. اینجانب در تاریخ معین شده به بانک مراجعه نمودم و با حساب خالی مشتکی عنه مواجه شدم و گواهی عدم پرداخت به شماره ………. مورخ ……… دریافت کردم. بنده چندین بار نیز به ایشان مهلت دادم که با به پایان رسیدن مهلت ها و مراجعات بسیار یقین پیدا کردم