ابطال بخشنامه 99082/4020 مورخ 29/10/1382 سازمان تأمین اجتماعی.
این دادنامه به منظور رسیدگی به طرح دعوی آقای محمدرضا قاسمی. با خواسته ابطال بخشنامه 99082/4020 مورخ 29/10/1382 سازمان تأمین اجتماعی. از سوی هیأت عمومی دیوان عدالت اداری با مشخصات پرونده، گردش کار و رأی زیر صادر شده است:
کلاسه پرونده : 207/84
شاکی : آقای محمدرضا قاسمی.
تاریخ رأی: سه شنبه 2 مرداد 1386
شماره دادنامه :
صورتی به عهده این سازمان خواهد بود که سازمان، با آن مراکز قرارداد منعقد کرده باشد. این نکته طی بند (ه( تبصره یک «قانون الزام» نیز صریحاً مورد اشاره قرار گرفته است. به موجب این بند «سازمان تامین اجتماعی میتواند در صورت لزوم با عقد قرارداد از خدمات پزشکی بخش خصوصی جهت درمان بیمه شدگان تامین اجتماعی استفاده نموده و هزینههای مربوطه را طبق تعرفههای مصوب …… پرداخت نماید» تنها استثنای وارد بر این قاعده، مراجعه اورژانسی مشمولین تامین اجتماعی به مراکز درمانی بخش خصوصی است که پس از تایید اورژانسی بودن طبق ضوابط شورای عالی تامین اجتماعی هزینه درمان بر عهده سازمان تامین اجتماعی خواهد بود. 2- در بخشنامه 99082/4020 مورخ 29/10/82 قیدی که مخصص و یا ناسخ تمام یا برخی از مقررات ناظر بر تعهد سازمان به ارائه خدمات درمانی از طریق مراکز درمانی دولتی باشد، ملاحظه نمیگردد و اساساً موضوع این بخشنامه تبیین چگونگی پرداخت هزینه درمان بیماران بیمه شده در واحد خسارت متفرقه است و در هیچ یک از موارد خسارات متفرقه نیز تضییقی از حیث مراجعه افراد به واحدهای درمانی دولتی دیده نمیشود. لذا با عنایت به اینکه بخشنامه مورد اعتراض متضمن هیچگونه اقدام تقنینی نبوده و هدف از صدور آن ارائه راهکارهای اجرائی جهت پرداخت هزینههای درمانی به بیمه شدگان با رعایت قانون الزام سازمان تأمین اجتماعی … و آییننامه اجرائی مربوطه است؛ استناد به دادنامه شماره 429 مورخ 14/12/80 هیأت عمومی دیوان عدالت اداری جهت اثبات ادعای خلاف قانون بودن بخشنامه سازمان خالی از وجه و مردود میباشد. 3- شاکی مدعی شده است که به موجب قانون الزام سازمان تامین اجتماعی … مصوب 68، سازمان تامین اجتماعی مکلف گردیده که کلیه مشمولین را (فارغ از هرگونه قید و شرط) تحت پوشش قرار دهد و بخشنامه مغایر با قانون است. در این خصوص ضمن تاکید بر مراتب معروضه در بند مارالذکر به استحضار میرساند، حسب قانون الزام سازمان تامین اجتماعی … مصوب 1368 و ماده 10 آییننامه اجرایی این قانون مصوب 69 پرداخت هزینههای درمانی مراجعه کنندگان به مراکز درمانی خصوصی صرفاً در مواردی به عهده سازمان تامین اجتماعی خواهد بود که سازمان با آن مراکز قرارداد منعقد نموده باشد و یا مورد از موارد اورژانس بوده و این امر به تایید سازمان رسیده باشد. علی ایحال با توجه به اینکه شروط مذکور بموجب قانون و آییننامه وضع گردیدهاند لذا هرگونه تغییر در آنها نیز میبایست به موجب وضع قانونی موخر
صورت پذیرد و با عنایت به اینکه تاکنون هیچ مقرره قانونی مبنی بر الزام بدون قید و شرط سازمان تامین اجتماعی به پرداخت هزینههای درمانی بیمه شدگانی که از طریق درمان غیر مستقیم (به واسطه خرید خدمت پزشکان و گروههای پزشکی بیمارستانهای بخش خصوصی) تحت درمان قرار میگیرند، وضع نشده است، لذا ادعای مغایرت بخشنامه 99082/4020 مورخ 29/10/82 با قانون، با این استدلال که بخشنامه مذکور اطلاق موجود در ماده واحده قانون الزام سازمان تامین اجتماعی … را تهدید نموده است، موجه نمیباشد. 4- به موجب «قانون الزام سازمانهای بیمه گر به پرداخت خسارتهای متفرقه مصوب 16/7/85 صرفاً در خصوص پرداخت هزینههای درمان بستری بیماران بیمه شده» سازمان تامین اجتماعی به عنوان یکی از سازمانهای بیمهگر، مکلف گردیده که از تاریخ تصویب قانون مذکور، نسبت به پرداخت هزینههای مذکور به میزان تعرفههای دولتی در بخشهای مختلف دولتی، خصوصی و خیریه (به صورت مطلق) اقدام نماید. لذا پذیرش صحت ادعای شاکی مبنی بر حصری نبودن تعهد سازمان در قبال هزینههای درمانی – مستنداً به قانون الزام سازمان … مصوب 68- نتیجهای نخواهد داشت جز قبول واهی و بی اثر بودن قانون «الزام سازمانهای بیمهگر…» مصوب 1385. بنابراین شکایت شاکی از نقطه نظر تصویب قانون اخیرالذکر نیز با ایراد مواجه است. هیأت عمومـی دیوانعـدالت اداری در تـاریخ فـوق بـا حضور رؤسا و مستشـاران و دادرسان علیالبدل شعب دیوان تشکیل و پس از بحث و بـررسی و انجـام مشـاوره بـا اکثریت آراء به شرح آتی مبادرت به صدور رأی مینماید.
رأی هیأت عمومی
حکم مقرر در ماده 17 قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور مصرح در تکلیف مطلق بیمارستانها، مراکز بهداشتی و درمانی و مراکز تشخیص و پزشکان کشور (اعم از آزاد یا طرف قرارداد با سازمان تأمین اجتماعی) به پذیرش و مداوای بیمه شدگان و نتیجتاً مفید الزام سازمان تامین اجتماعی به انجام وظایف و مسئولیتها و اهداف مقرر در ماده 5 قانون مذکور از جمله پرداخت هزینههای درمانی بیمه شدگان به مراکز درمانی و پزشکان غیر طرف قرارداد با آن سازمان در حدود تعرفههای قانونی مربوط است که در دادنامههای شماره 481 الی485 مورخ2/7/1385 و 684 مورخ 26/9/1385 نیز مورد تاکید قرار گرفته است. بنابراین بخشنامه
شماره 99082/4020 مورخ 29/10/1382 سازمان تأمین اجتماعی در قسمت مورد اعتراض و در حد نفی مسئولیت آن سازمان در زمینه پرداخت تعرفه هزینههای درمانی به پزشکان و مراکز غیر طرف قرارداد با سازمان مغایر هدف و حکم مقنن و خارج از حدود اختیارات سازمان تامین اجتماعی در وضع مقررات دولتی تشخیص داده میشود و مستنداً به قسمت دوم اصل 170 قانون اساسی جمهوری اسلامی ایران و بند یک ماده 19 و ماده 42 قانون دیوان عدالت اداری ابطال میگردد./
هیأت عمومی دیوان عدالت اداری
معاون قضائی دیوان عدالت اداری
مقدسیفرد
توضیح: نمونه رای های منتشر شده در دادراه اعم از نمونه رای بدوی، نمونه رای تجدید نظر و نمونه رای دیوان عموما از نمونه رای های منتشر شده از سوی قوه قضائیه و مراکز و پژوهشگاه های وابسته به قوه قضائیه برگرفته شده است.